Анамнез и причины болей в грудной клетке - Боли в грудной клетке атипичные
Близкие понятия: атипичная стенокардия, загрудинные боли неясной этиологии
Прежде чем приступить к обсуждению атипичных болей в грудной клетке, следует определить, что вообще означает термин «типичная загрудинная боль». Типичная загрудинная боль, классический симптом ишемической болезни сердца, подразумевает типичную стенокардию. Типичная стенокардия обычно проявляется как чувство тяжести, сжатия, давления или сдавления, которое локализуется главным образом в загрудинной, области и часто иррадиирует в шею, плечо и локоть левой руки. У некоторых больных боль может отсутствовать, но они отмечают ощущение давления или дискомфорта, не похожее ни на какое другое, которое они когда-либо испытывали. Иногда, будучи не в состоянии описать словами испытываемое ими чувство дискомфорта, больные при определении своих ощущений используют классический жест, сжимая руку в кулак.
Кроме характера и локализации чувства дискомфорта, типичная стенокардия имеет несколько других характерных признаков. Во-первых, она обычно возникает при физической нагрузке и исчезает в течение нескольких минут отдыха. Волнение, гнев, страх и другие сильные эмоции могут ускорять развитие дискомфорта, который больной ощущает во время физического напряжения. Во-вторых, классическая ангинозная боль обычно проходит после приема нитроглицерина в течение 5 мин или даже быстрее, причем нитроглицерин снимает боль гораздо быстрее, чем просто прекращение физической нагрузки. При катетеризации сердца почти у 90% больных с классическим ангинозным синдромом обнаруживается поражение коронарных артерий. При классической клинической картине ни один диагностический тест или комбинация нескольких тестов (за исключением нормальной ангиограммы коронарных сосудов) не позволяют исключить коронарную болезнь сердца в качестве причины боли.
Однако в клинической практике затруднения при постановке диагноза касаются больных, в анамнезе которых присутствуют не все классические признаки стенокардии. Загрудинная боль может быть расценена врачом как нетипичная для стенокардии за счет субъективизма больного в описании своего состояния. Например, некоторые больные используют слово «острая» в качестве синонима слова «тяжелая», другие могут описывать боль как ощущение болезненности или как диспепсию. Может также быть нетипичным описание локализации боли: некоторые больные со стенокардией обращают внимание на боль главным образом в шее, руках, плече и даже нижней челюсти и зубах. Нетипичный вид физической активности, провоцирующей боль, может также ввести врача в заблуждение. Загрудинная боль появляется обычно при одинаковом уровне физической нагрузки, однако некоторые больные не могут выполнить даже небольшое физическое усилие утром без развития тяжелой стенокардии, но в состоянии выполнить тяжелую нагрузку в более позднее время суток. Кроме того, в некоторых случаях загрудинная боль возникает в начале физической нагрузки, но проходит при ее продолжении. Другие больные отмечают появление стенокардии главным образом после приема большого количества пищи, вероятно, из-за того, что потребность в увеличении кровотока в чревной области повышает нагрузку на сердце. У некоторых пожилых или ослабленных больных, которые ведут неактивный образ жизни, боли в грудной клетке могут провоцироваться в большей степени эмоциональным стрессом, чем повышением физической нагрузки. Ввиду большого числа атипичных проявлений боли, относящейся к истинной ишемической болезни, неудивительно, что большое число других состояний можно спутать с нетипичной стенокардией. К ним относятся патология реберно-хрящевых соединений, костно-мышечной системы грудной клетки и плечевого пояса, легких и плевры, заболевания пищевода и желудка, а также большое число болезней сердца, помимо ишемической болезни (табл).
Причины нетипичной для стенокардии боли в грудной клетке
Патология костно-мышечной системы: Остеохондроз, включая синдром Титце; Повреждение мышц или связок; Судороги межреберных мышц; Бурсит или тендовагинит;
Патология нервной системы: Разрыв шейного межпозвонкового диска; Шейный артрит
Патология легких: Пневмоторакс; Плеврит (вирусный и др.); Трахеобронхит; Новообразования в легких
Патология желудочно-кишечного тракта: Ущемление грыжи; Язвенная болезнь; Холецистит
Сердечно-сосудистая патология: Стеноз аорты; Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; Пролапс митрального клапана; Перикардит; Спазм коронарных артерий;Ночная стенокардия
Если знать синдром типичной стенокардии, то нетрудно описать симптомокомплексы, типичные для каждого из этих состояний. Естественно, что большинство проблем дифференциальной диагностики возникает тогда, когда клинические признаки нетипичны ни для какого из этих состояний.
Как и при большинстве состояний, вызывающих хроническую боль, дифференциальный диагноз нетипичной боли в грудной клетке зависит от детального и аккуратно собранного анамнеза. Поскольку боль, вызывающая подозрение на стенокардию, но нехарактерная для нее, бывает обусловлена некардиогенными состояниями по меньшей мере в 50% случаев, очень важно помнить, что некардиогенную причину боли могут помочь выявить особенности анамнеза.
Поражения костно-мышечной системы
К поражениям костно-мышечной системы относятся поражения реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, связок и мышц передней грудной стенки, сумки плечевого сустава, остеоартрит грудного отдела позвоночника, поражения шейных межпозвонковых дисков и плечевого сплетения.
Классическое поражение реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, синдром Титце характеризуются припухлостью, покраснением и повышением температуры суставных соединений передней грудной стенки. Однако столь заметные объективные симптомы обнаруживаются только при выраженном заболевании, и их отсутствие не позволяет исключить диагноз. Диагноз подтверждается наличием в анамнезе легкой травмы, непривычной или необычно тяжелой физической нагрузки. Боль может провоцироваться движениями грудной клетки, нередко больные предъявляют жалобы на болезненность, а также острую или колющую боль в груди, которая усиливается после окончания физических упражнений. Подобный анамнез обычно отмечается у больных с поражениями связок и мышц. Обычно острые, кинжальные боли, обусловленные данными поражениями, имеют быстротечный, молниеносный характер. Для сравнения при синдроме Титце тупая боль, очень часто сопровождающая физические упражнения, может продолжаться в течение нескольких часов и обычно проходит после приема жаропонижающих противовоспалительных препаратов или анальгетиков.
Для тяжелых поражений костно-мышечной системы, например, разрыва мышцы, обычно характерно внезапное появление боли. Для большинства же случаев боли в грудной клетке, обусловленной поражением костно-мышечной системы, характерно подострое начало, захватывающее несколько дней или недель, и причем нередко больные отмечают подобные эпизоды дискомфорта ранее.
Довольно часто причиной костно-мышечного болевого синдрома являются судороги межреберных мышц, напоминающие боли при мышечных судорогах, которые у многих пациентов появляются ночью во время кашля и связаны с напряжением мышц.
Нередко больные жалуются на ощущение болезненности, часто их беспокоит невозможность произвести глубокий вдох; последний симптом можно спутать с ощущением сжатия или давления при стенокардии. Однако, как и при других причинах подострого костно-мышечного болевого синдрома, и в отличие от стенокардии судороги межреберных мышц отмечаются во время отдыха, особенно когда больной лежит в постели, пытаясь заснуть.
Следует помнить одну важную особенность — обычно стенокардия появляется во время физической нагрузки и нередко это заставляет больного прервать или уменьшить ее. Боли в грудной клетке, вызванные поражением костно-мышечной системы, наоборот, чаще отмечаются в период отдыха и больной может не обратить на них внимания, как, например, во время выполнения интересной работы.
Во многих случаях боли по своему происхождению могут быть обусловлены раздражением плевры и провоцироваться во время движений туловища или грудной клетки. Эти признаки совсем не характерны для стенокардии. Боли в плече или ключице, иррадиирующие в грудину, могут возникать при воспалении субакромиальной суставной сумки, сухожилия надостной мышцы или, реже, сухожилия дельтовидной мышцы. При этом боли имеют сходные с другими поражениями костно-мышечной системы характерные признаки.
Неврологические заболевания
Боль в грудной клетке может быть проявлением артрита или разрыва межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника. Однако в большинстве случаев при этом боль локализуется в области шеи и иногда в плече.
Заболевания легких
Отличительной особенностью боли в грудной клетке при заболеваниях легких является их плевральное происхождение. Боль при спонтанном пневмотораксе обычно появляется внезапно и связана с раздражением плевры. Боль в грудной клетке, сопровождающая многие вирусные заболевания, особенно вызванные вирусом коксаки В, также обусловлена плевритом. Обычно у таких больных удается выявить текущее или только что разрешившееся инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. Трахеобронхит, который может проявляться болями в грудной клетке вследствие местного раздражения или болей в мышцах при изнуряющем кашле, обычно легко отличить от стенокардии.
Кроме того, характерной чертой боли при заболеваниях легких является недавнее начало. Для сравнения при детальном опросе многие больные со стенокардией, даже при первом обращении к врачу, отмечают предшествующие эпизоды боли, которые были менее интенсивны или появлялись при более тяжелой физической нагрузке.
Заболевания органов желудочно-кишечного тракта
Хотя классическую боль при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта обычно легко отличить от классической стенокардии, нетипичные проявления нарушений в этих системах могут быть очень похожи. Жжение за грудиной характерно для диафрагмальной грыжи, подобные ощущения в эпигастральной области — для язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако очень редко больные со стенокардией тоже описывают боль как ощущение жжения или диспепсию. Немедленное улучшение состояния после приема антацидных препаратов характерно для болей, связанных с повышенной кислотностью желудочного сока, однако спонтанное исчезновение боли, обусловленной стенокардией, может совпасть по времени с приемом этих лекарственных средств. Следовательно, необходимо убедиться, что боль исчезла в результате непосредственного эффекта антацидных препаратов, а не самостоятельно. К счастью, многие больные с симптомами, вызванными повышенной кислотностью, имеют длительный анамнез подобных жалоб и нетипичный для ишемической болезни сердца возраст начала заболевания.
Холецистит тоже иногда может проявляться болями в эпигастральной области или за грудиной. При этом в большей степени выражена болезненность, чем ощущение жжения, которая возникает спустя час или более после приема пищи. Иногда острый холецистит исключительно трудно отличить от инфаркта миокарда. Для того чтобы отличить боль при хроническом холецистите, достаточно установить, что она появляется после еды, а не после физической нагрузки. Фактически связь боли с физической активностью является основным признаком, позволяющим отличить жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта от таковых при болезнях сердца. Ощущение дискомфорта при язвенной болезни или диафрагмальной грыже может провоцироваться приемом аспирина, алкоголем или определенной пищей и проходить после соблюдения щадящей диеты или использования антацидных препаратов. Боль при диафрагмальной грыже наиболее выражена в горизонтальном положении или по утрам, когда больной просыпается. Симптомы язвенной болезни в большей степени проявляются рано утром, когда желудок пуст, но секреция продолжается, чем во время бодрствования, когда уровень желудочной секреции понижен. Боли, обусловленные патологией желудочно-кишечного тракта, никогда не возникают при физической нагрузке, за исключением случаев пищеводных болей, возникающих на фоне физической активности, увеличивающей внутрибрюшное давление и значительно повышающей заброс содержимого желудка в пищевод (пищеводный рефлюкс).
Несмотря на то что выяснения взаимосвязи боли с приемом пищи и физической нагрузкой достаточно для дифференциальной диагностики, сложности все же возникают. Во-первых, как отмечалось ранее, острую, интенсивную боль при патологии желудочно-кишечного тракта, возникающую в покое, иногда очень трудно отличить от боли при остром инфаркте миокарда, поскольку острый инфаркт миокарда может быть первым клиническим проявлением ишемической болезни сердца. Во-вторых, у некоторых больных стенокардия может провоцироваться обильным приемом пищи и в этом случае боль бывает трудно отличить от боли при холецистите, а также при диафрагмальной грыже или язвенной болезни, особенно если больные не выполняли нагрузки, достаточной, чтобы вызвать приступ стенокардии. Следует подчеркнуть, что стенокардия, спровоцированная обильным приемом пищи, обычно протекает так же тяжело, как стенокардия, вызванная физической нагрузкой у больных, ведущих активный образ жизни. Однако у очень ослабленных пациентов реакция сердечно-сосудистой системы на прием большого количества пищи может увеличивать нагрузку на миокард в большей степени, чем все виды физической нагрузки в течение суток.
Очень важно помнить, что боль при диафрагмальной грыже имеет две формы. Во-первых, классическое ощущение жжения за грудиной, связанное с пищеводным рефлюксом и раздражением слизистой пищевода кислым содержимым желудка, обычно возникает в горизонтальном положении. Во-вторых, выраженный рефлюкс может иногда вызывать спазм пищевода и боль, качественно неотличимую от боли при ишемии миокарда. Кроме того, спазм пищевода может произойти сразу после приема нитроглицерина, что также характерно для стенокардии. В данном случае важным моментом диагностики также является установление взаимосвязи боли с физической нагрузкой.
Заболевания сердца, отличные от ИБС
Симптомы ишемии миокарда, идентичные стенокардии, могут вызываться различными заболеваниями сердца. Классическими примерами являются стеноз аортального клапана и идиопатический гипертрофический,субаортальный стеноз. Боли, вызванные этими двумя состояниями, по характеру неотличимы от боли при ишемической болезни сердца.
С другой стороны, пролапс митрального клапана обычно протекает с нетипичным ощущением дискомфорта в груди . Согласно описаниям, боли при пролапсе митрального клапана имеют много общих черт с болями при поражении костномышечного аппарата и обычно возникают у молодых женщин астеничного телосложения.
Перикардит независимо от того, вызван ли он вирусной инфекцией, уремией, бактериальной инфекцией или другими причинами, может сопровождаться различными болевыми симптомами. Поскольку в перикарде собственные болевые рецепторы либо вообще отсутствуют, либо имеются в небольшом количестве, боль при перикардите в большей степени связана с воспалением прилежащей париетальной плевры. Следовательно, чаще всего боль при перикардите имеет плевральное происхождение и связана с дыхательными движениями, особенно глубоким вдохом, или кашлем, во многом напоминая боль в грудной клетке при болезнях легких. Обычно эту боль характеризуют как острую и колющую. Однако боль, связанная с выраженным воспалением относительно нечувствительного висцерального листка перикарда или афферентных нервных волокон сердца, иногда может представлять собой типичную кардиалгию, которую описывают как постоянную боль или болезненность давящего или сжимающего характера. Она имеет постоянный характер, продолжается в течение нескольких часов и не зависит от физической нагрузки. У больного с перикардитом вирусной природы в течение нескольких недель до появления боли часто выявляются классические признаки вирусной инфекции. У больных с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом или уремией тщательно собранный анамнез обычно позволяет выявить другие признаки системного заболевания.
К числу причин нетипичных болей в грудной клетке следует отнести некоторые необычные формы коронарной болезни сердца и прежде всего стенокардию, которая появляется ночью и обозначается термином «стенокардия покоя» или «постуральная стенокардия». Эта форма ишемической болезни сердца обычно возникает приблизительно через час после принятия больным горизонтального положения и, вероятно, связана с перераспределением крови и увеличением венозного возврата к сердцу. Стенокардия покоя также может проявляться ишемическнми болями в груди, возникающими позже, во время сна, которые провоцируются реакцией симпатической нервной системы во время REM фазы сна.
Кроме того, следует иметь в виду синдром спазма коронарных артерий с сопутствующим их стенозом или без него. Спазм коронарных артерий возникает в покое, без предшествующего увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления, и проявляется болью, типичной для стенокардии. Больные, у которых проявляется спазм на фоне атеросклеротических изменений сосудов, — это, как правило, мужчины в возрасте 50 лет и старше, в то время как спазм более или менее неизмененных коронарных артерий типичен для молодых женщин.
Несмотря на то, что основное значение в оценке больного с нетипичными болями в грудной клетке имеет анамнез, на некоторые ключевые моменты физикального исследования также следует обращать внимание. У большинства больных с болями, обусловленными нарушениями костно-мышечной системы, отмечается локальная чувствительность при пальпации, поэтому необходимо производить пальпацию всей передней стенки грудной клетки. Необходимо также пропальпировать субакромеальную суставную сумку и сухожилие надостной мышцы, воспаление которых может вызывать ощущение дискомфорта в области левого плеча и передней грудной стенки. Боль при бурсите и тендовагините обычно усиливается при отведении плеча более чем на 90°. У больных с классическим синдромом Титце при объективном исследовании обнаруживается характерное выбухание, однако отсутствие этого признака не исключает возможности костно-мышечного происхождения боли в грудной клетке. Если боль определяется при локальной пальпации, очень важно определить, та ли это боль, на которую жалуется больной. Во многих случаях истинной стенокардии в той или иной степени тоже отмечается локальная чувствительность при пальпации, поэтому врач не должен расценивать локальную чувствительность признаком поражения только костно-мышечной системы.
У больных с артритом шейного отдела позвоночника или разрывом шейного межпозвонкового диска боль обычно усиливается при повороте головы. Кроме того, у них нередко обнаруживается спазм мышц шеи.
У больных с ревматоидным артритом, который проявляется болью в грудной стенке, должны определяться и другие признаки системного заболевания.
В случаях болей, вызванных заболеваниями легких, могут определяться влажные или сухие хрипы, а также шум трения плевры. Однако у многих больных с вирусным плевритом шум трения плевры не выслушивается.
У больных с атипичными болями в грудной клетке, обусловленными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, очень редко обнаруживаются значимые физикальные симптомы. Тем не менее у больных с язвенной болезнью желудка и холециститом может отмечаться локальная болезненность при пальпации в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота, особенно в периоды обострения.
У больных со стенозом аортального клапана и идиопатическим гипертрофическим подклапанным стенозом аорты обычно определяются характерные шумы, которые усиливаются при выполнении пробы Вальсальвы. У больных с пролапсом митрального клапана обнаруживается характерный щелчок в середине систолы или систолический шум в конце систолы. Если боль в груди обусловлена перикардитом, определяется шум трения перикарда, который обычно лучше всегда выслушивается в положении сидя при максимальном вдохе. Необходимо подчерк-путь, что боль при перикардите, как правило, ощущается в горизонтальном положении и усиливается при глубоком дыхании.
В промежутках между болевыми приступами у пациентов со стенокардией четкие физикальные симптомы обнаруживаются крайне редко. Определение артериальной гипертензии, четвертого тона сердца или кожных признаков гиперхолестеринемии увеличивают подозрение на коронарную болезнь сердца, однако никоим образом не позволяют поставить диагноз стенокардии. В то же время во время эпизода острой боли часто обнаруживаются увеличение частоты сердечных сокращений и подъем артериального давления. Кроме того, четвертый или третий тоны сердца могут выслушиваться в период острой ишемии миокарда, а у некоторых больных также появляется проходящий шум вследствие дисфункции папиллярной мышцы. Во время приступов острой боли у больных со стенокардией покоя обычно отмечаются повышенное потоотделение и болезненный вид, в то время как многие пациенты с атипичными болями в грудной клетке, возникающими от других причин, вообще не выглядят больными.
У многих больных предварительно о причине атипичной боли в грудной клетке можно судить без лабораторных исследований. Анализы крови могут помочь лишь в редких случаях, хотя увеличение СОЭ указывает обычно на артрит или другой воспалительный процесс; железодефицитная анемия — на диафрагмальную грыжу или язвенную болезнь желудка, нарушения усвоения глюкозы и гиперхолестеринемия — на ишемическую болезнь сердца. Рентгенография грудной клетки тоже нечасто позволяет выявить какие-либо нарушения, однако ее обычно производят для исключения пневмоторакса и злокачественных новообразований, которые могут вызывать раздражение плевры или боли в груди, и застойной сердечной недостаточности.
Электрокардиография
На основании электрокардиограммы, зарегистрированной в покое, невозможно поставить точный диагноз стенокардии, но некоторые изменения на ЭКГ значительно увеличивают вероятность того, что боль обусловлена ишемической болезнью сердца. Например, патологические зубцы Q, свидетельствующие о перенесенном ранее инфаркте миокарда, фактически являются подтверждением коронарной болезни. Однако, если больной уверяет, что испытываемая им в настоящий момент боль абсолютно не похожа на ту, которую он испытывал во время инфаркта, такая боль скорее всего не связана со стенокардией. И, наоборот, если боль похожа на ту, которую он испытывал при предшествующем инфаркте миокарда, эта боль, вероятнее всего, вызвана ишемической болезнью сердца, какой бы атипичной она ни казалась. Наконец, если результаты электрокардиографии указывают на наличие перенесенного ранее инфаркта миокарда у больного, не имеющего в анамнезе указаний на инфаркт, необходимо помнить, что длительно существующая атипичная боль в грудной клетке может быть проявлением инфаркта миокарда, после которого возникла стенокардия. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка или изменения сегмента ST и зубца Т, свидетельствующие об ишемии миокарда, нередко обнаруживаются у больного с артериальной гипертензией, не страдающего коронарной болезнью и стенокардией. Несмотря на это, как показало Фрамингамское исследование, электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка относятся к основным факторам риска ишемической болезни сердца и увеличивают вероятность ишемии миокарда при атипичных болях в грудной клетке.
Пробы с физической нагрузкой
Во многих случаях после сбора анамнеза и проведения физикального обследования возникает необходимость в диагностическом тесте, который помог бы провести дифференциальную диагностику атипичных болей в грудной клетке. В течение многих лет таким тестом считалась проба с физической нагрузкой. Однако в настоящее время обширными исследованиями было показано, что на основании результатов пробы с физической нагрузкой можно диагностировать коронарную болезнь, но во многих случаях нельзя оценить прогноз заболевания. Если применить теорему Бейеса, то зная априорную вероятность диагноза и диагностическую ценность используемого теста, можно вычислить условную вероятность диагноза у данного пациента при условии, что информация, полученная при этом исследовании, не зависит от полученного ранее ожидаемого результата . Как показано на рис. 1, результат пробы с физической нагрузкой может иметь различное значение в зависимости от Степени вероятности у больного коронарной болезни, установленной до выполнения пробы. У больных с атипичной стенокардией отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой уменьшают вероятность наличия коронарной болезни приблизительно до 25%, слабоположительный результат пробы (депрессия сегмента ST на 1—2 мм) увеличивает вероятность диагноза приблизительно до 75%, а резкоположительный результат пробы (депрессия сегмента ST более 2 мм) увеличивает ее до 95 % (рис. 2) .
Рис. 1. Кривые демонстрируют функциональную зависимость апостериорной вероятности (после исследования) от априорной вероятности (перед исследованием) при различных результатах ЭКГ при физической нагрузке; смещение сегмента ST на 2 мм и более увеличивает вероятность ИБС, в то время как депрессия сегмента ST менее чем на 1 мм сопровождается постепенным снижением вероятности ишемической болезни сердца (ИБС) (Заимствовано из Rifkin D. Hood W. В.: Bayesian analysis of electrocardiographic exercise stress testing. — N. Engl. J. Med., 297, 681, 1977].
Вероятность ИБС
Рис. 2. Процентные соотношении демонстрируют, как ЭКГ с физической нагрузкой и исследование с использованием талия во время физической нагрузки влияют на вероятность ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с нетипичными симптомами стенокардии [Goldman L.: — No-invasive evaluation of chest pain. — Urban Health, 9, 29, 1980].
В дополнение к стандартной методике ЭКГ с физической нагрузкой существуют два других теста, которые могут оказать помощь в диагностике ишемической болезни сердца: радиоизотопное сканирование с использованием таллия и радиоизотопная вентрикулография, выполняемые также с физической нагрузкой. При первом исследовании в момент максимальной нагрузки производится инъекция радиоактивного таллия. Таллий, подобно калию, накапливается в участках миокарда, имеющих адекватное кровоснабжение. Следовательно, при отсутствии стеноза коронарных артерий при сканировании с помощью таллия во время физической нагрузки отмечается хорошее накопление изотопа во всех участках миокарда левого желудочка. В противоположность этому- там, где адекватный кровоток нарушен в результате стеноза коронарной артерии, накопление таллия снижено или совсем отсутствует. У больных с инфарктом миокарда область сниженного накопления выявляется как во время физической нагрузки, так и в покое. И наоборот, если у больных возникает преходящая ишемия в ответ на физическую нагрузку, что патофизиологически эквивалентно стенокардии, то накопление таллия в определенных областях миокарда во время нагрузки уменьшается или отсутствует, а в покое возвращается к норме.
Вследствие независимости информации, получаемой при сканировании таллием во время физической нагрузки от полученной при стандартной ЭКГ с нагрузкой, анализ по Бейесу после обработки результатов ЭКГ был использован для оценки результатов сканирования с таллием. Как показано на рис. 2, использование сканирования таллием при физической нагрузке после ЭКГ с нагрузкой может увеличивать вероятность выявления коронарной болезни у больных с атипичной болью в грудной клетке. Если результаты обоих тестов положительные, вероятность коронарной болезни составляет около 95%. если результат одного из них отрицательный, а другого положительный — от 45 до 85%, а если оба теста дают отрицательные результаты — 8%.
Проведенные недавно исследования показали, что использование изотопной вентрикулографии во время физической нагрузки дает информацию, близкую по точности сканированию с таллием при физической нагрузке. При радиоизотопной вентрикулографии производят инъекцию изотопа, а затем определяют усредненную фракцию изгнания левого желудочка за несколько сердечных циклов. Интегрирование или суммирование радиоактивных импульсов в области левого желудочка за большое число сердечных циклов производят с помощью компьютера. В норме физическая нагрузка приводит к увеличению фракции изгнания левого желудочка, однако степень ее увеличения снижается после 60 лет. У больных со стенозом коронарных артерий фракция .изгнания левого желудочка под влиянием физической нагрузки уменьшается. Это уменьшение, связанное с появлением ишемии у больных с коронарной болезнью, в редких случаях может обнаруживаться и у здоровых лиц, а также при целом ряде других заболеваний сердца. Диагностическая ценность результатов радиоизотопной вентрикулографии и сканирования таллием при физической нагрузке в выявлении коронарной болезни практически одинакова. Большим преимуществом сканирования таллием во время физической нагрузки является возможность определения дополнительной зоны преходящей ишемии у больных, имеющих стойкий дефект накопления изотопа вследствие перенесенного инфаркта миокарда. Для сравнения при уменьшении фракции изгнания во время физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда, обширные зоны свежей ишемии не всегда выявляются, потому что в большей степени это снижение может быть обусловлено предшествующим инфарктом миокарда.
Информативность нагрузочных проб
Несмотря на то что в настоящее время проведены на достаточно высоком уровне исследования с использованием теоремы Бейеса для оценки информативности различных диагностических тестов, во многих из них не используются данные о больном, полученные до проведения диагностического теста (принято, что до проведения теста о больном ничего неизвестно). Недавно нам удалось показать, что информация, включающая в себя типичный характер боли в грудной клетке, наличие или отсутствие предшествующего инфаркта миокарда в анамнезе, пол и возраст больного, уровень холестерина в плазме, сведения о /курении, позволяет более точно предсказать диагноз коронарной болезни, чем это можно сделать на основании только оценки типичности ишемической загрудинной боли. По существу этот анализ учитывает комбинацию анамнестических данных в различных эпидемиологических факторов риска и позволяет предсказать в 84% случаев, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации сердца обнаружена выраженная коронарная болезнь. При таком детальном анализе дополнительная информация, полученная при ЭКГ с нагрузкой, уже не оказывает существенного влияния на результаты диагностики и процент подтвержденных диагнозов увеличивается только до 87.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в случаях, когда врач имеет обширную информацию о больном, результаты нагрузочного теста ассоциируются с этой информацией в большей степени, чем это ожидается при случайной выборке. Следовательно, расчеты по теореме Бейеса могут завышать диагностическую ценность информации, полученной при нагрузочном тесте. Другими словами, чем больше врач знает о больном (данные анамнеза, факторы риска и физикальные обследования), тем меньше новой информации может дать нагрузочный тест. В таких случаях результаты нагрузочной пробы, противоречащие клинической картине заболевания, скорее могут ввести в заблуждение, чем оказаться полезными.
Ограниченность нагрузочных и других диагностических тестов можно продемонстрировать на основе анализа, обозначаемого термином «пороговый анализ». Вкратце данная концепция предполагает, что результаты диагностического теста имеют значение, если они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики. Другими словами, изменение степени вероятности существования заболевания имеет значение, если на нем основывается принятие врачебного решения. Например, уменьшение вероятности диагноза коронарной болезни с 75 до 50% может иметь значение для статистика, но для врача это не будет поводом для изменения терапевтической тактики.
Проанализировав диагностическую ценность нагрузочного теста по этой методике, мы обнаружили, что лишь у 20% больных результаты теста приводят к изменению лечебной тактики (переход за пределы клинически значимого порога). Кроме того, у 1/3 больных, вероятность диагноза которых находилась за пределами данного порога, результаты нагрузочных тестов вводили врача в заблуждение. Следовательно, корректность одного нагрузочного теста оказалась небольшой и давала возможность пересечь пороговые значения вероятности коронарной болезни, при которой врач может выбирать те или иные терапевтические воздействия, только у 6% больных.
Данные, полученные многими исследователями, так или иначе приводят практического врача к противоречию. И ЭКГ с нагрузкой, и нагрузочные тесты со сканированием таллием, к радиоизотопная вентрикулография могут дать важную диагностическую информацию, но чем большим числом клинических данных располагает врач, тем в меньшей степени он может доверять результатам этих исследований, если они не соответствуют клинической картине. У обычного больного с атипичной болью в грудной клетке отрицательные результаты кардиологических исследований, подтвержденные несколько раз, могут снизить вероятность диагноза коронарной болезни до 10% и ниже. Эта цифра звучит убедительно и для больного, и для врача, но следует осознавать, что вероятность, меньшая 10%, не позволяет полностью исключить возможность заболевания. Во многих случаях больные и врачи изменяют свое отношение к лечебной тактике даже при вероятности тяжелого заболевания значительно ниже 50%. Следовательно, у больных, имеющих вероятность коронарной болезни меньше 50%, также можно проводить пробную терапию антиангинальными препаратами. Если на фоне такой терапии боль в грудной клетке проходит, вероятность того, что наблюдаемые симптомы обусловлены коронарной болезнью, увеличивается, несмотря на отсутствие четких экспериментальных данных, позволяющих определить эту вероятность количественно.
Коронарография
Точно установить наличие у больного ишемической болезни сердца можно только с помощью коронарографии. Это исследование считают «золотым стандартом» в диагностике коронарной болезни. К сожалению, наличие коронарной болезни не является непременной гарантией того, что синдром атипичной боли в грудной клетке вызван обнаруженными при ангиографии анатомическими нарушениями. В таких случаях важно доказать, что физическая нагрузка, приводящая к появлению боли в грудной клетке, вызывает также и значительные гемодинамические изменения. Поэтому кардиологи иногда рекомендуют электрокардиостимуляцию левого предсердия во время катетеризации сердца у больных с синдромом атипичной боли в грудной клетке. Стимуляция левого предсердия производится с частотой 150 ударов в 1 мин и более с целью провоцирования ишемии миокарда. Результат считается положительным, если появляется боль в грудной клетке, сопровождающаяся объективными признаками ишемии миокарда (изменения электрокардиограммы, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке или нарушение метаболизма лактата). Если при катетеризации не обнаруживают объективных изменений, обычно считается, что степень поражения коронарных артерий не является причиной болей в грудной клетке, особенно если эти боли имеют выраженный атипичный характер.
Другая методика, которую иногда используют при катетеризации сердца, заключается в инъекции эргоновина с целью провоцирования спазма коронарных артерий у пациентов с подозрением на этот диагноз. Классическая положительная реакция на инъекцию эргоновина заключается в появлении выраженного спазма коронарных артерий, сопровождающегося болями в грудной клетке и ишемическими изменениями электрокардиограммы. Хотя и у небольшого числа здоровых лиц после инъекции может наблюдаться спазм коронарных артерий, результаты этой пробы заслуживают доверия.
Эхокардиография
Обычно эхокардиография не оказывает большой помощи в диагностике коронарной болезни, за исключением обнаружения сегментарных нарушений движения стенки желудочка. Поскольку эти нарушения, как правило, обнаруживаются у больных с инфарктом миокарда в анамнезе или явными рубцовыми изменениями на ЭКГ, в использовании этого метода для регистрации нарушений движения стенки левого желудочка нет необходимости. Эхокардиография может иметь важное значение в диагностике трех некоронарных кардиогенных причин атипичной боли в грудной клетке: стеноза аортального клапана, идиопатического гипертрофического подклапанного стеноза аорты или пролапса митрального клапана. Таким образом, у больных с шумами в сердце эхокардиография может помочь в выяснении причины атипичной боли в грудной клетке.
Другие исследования
При жалобах со стороны желудочно-кишечного тракта помощь в диагностике могут оказать последовательная рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с пероральным введением бария, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пероральная холецистография или сканирование печени с использованием иминодиуксусной кислоты. В особо сложных случаях решающим может оказаться проведение пробы Бернштейна — введение зонда в пищевод с последующей инсталляцией концентрированного раствора кислоты в дистальную его часть. При положительном результате возникает обычная для пациента боль в грудной клетке, которая может сопровождаться ощущением жжения в сердце или спазмом пищевода.
